DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)

(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

Al Sig. Sindaco

del Comune di Serramanna

___l___sottoscritt___________________________________________________________________

nat___ a _______________________________________ il _________________________________

residente nel Comune di _____________________________________________________________

in via __________________________________________________________________ n. ________

telefono n. _________________________________________________________ essendo affetto da:

gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;

ovvero

da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali

D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ______________________________ presso l'abitazione sita in via _______________________________________________ n. ________

del Comune di _____________________________________________________________________.

Allo scopo allego:

un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell’art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).

certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2).

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Timbro

Data ______________________	__________________________________

(firma)

La domanda va presentata, non oltre il quindicesimo giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.

Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.